老年腰椎间盘突出症的临床特点与手术治疗体会刘文刚 魏凌锋 许学猛 吴淮 赵传喜 鲁海 【摘要】 目的 探讨老年腰椎间盘突出症的临床特点和手术效果。方法 对24例60岁以上腰椎间盘手术患者的临床资料进行回顾性分析。手术方法采用单侧或双侧扩大开窗、扩大神经根出孔术17例,半椎板切除术4例,全椎板切除术3例。结果 24例随访平均2.4年,有效率91.7%。但60~69岁年龄组与70岁以上年龄组相比,后者疗效有所下降(P
膝关节炎很多人到了一定年纪都会出现膝关节疼痛、肿胀,严重的时候可以影响到行走等日常生活,但是很少有人知道是为什么。于是门诊常常听见这类患者提出各种各样的问题,比如: 我又没有受伤,怎么关节就无缘无故的疼? 我的关节肿,是不是积液了? 都说关节积液抽不得,会不会越抽越多? 不是说肿了应该热敷吗,怎么越敷越肿呢? 消炎不是应该吃抗生素吗? 膝关节疼难道不应该带护膝吗? 这个毛病治能断根吗? 1民间理论 VS 专家建议 但很多患者听到医生讲解后的第一反应并不是恍然大悟,而是用怀疑的眼神看着医生,然后说出各种途径流传的的“理论”,以及民间收罗的五花八门的解决方案,然后质疑医生为什么说的和这些以前听到的“理论”不一样。 这些“民间理论”虽然在专业人士看来十分可笑(在此不一一列举了),但是这些理论却有着很大的受众。患者们病急乱投医,宁可相信左邻右舍的“忠告”不去医院进行正规治疗,宁可贪便宜去找无照经营的按摩店的“老中医”做扎针按摩,宁可跟多年的老友相约去公园“一蹲一起两摇晃”,宁可背着子女偷偷去尝试小区门口摆着地摊的号称“包治百病”的膏药,也不愿意相信有着十多年、甚至二三十年相关专业从业经验的专科医生。 所以,我们有必要在这里做一些科普,来说清楚这个病的相关问题。 2关于“膝关节骨性关节炎”你所应该知道的 首先,这个病是什么,我不太想用很专业的术语来解释,其实只用知道一点,这个病是因为膝关节长期磨损所出现的老化,所以你可以说它是疾病,也可以认为它是人衰老的自然过程。 每个人都会出现骨性关节炎,只是时间的早晚而已。就如同生老病死,是自然规律,所以不论是世界顶级运动员、首富、还是总统,都是逃不过的。 骨性关节炎是无法根治的。不管你多么有钱或是多么贫穷,也不管你多么漂亮或者多么聪明,都无法改变这个事实(至少目前的医学技术是不行的),所以千万不要相信有些人鼓吹的“祖传秘方”,或者打打针、吃点药、贴贴膏药、针灸推拿什么的能“治断根”之类的话。 骨性关节炎多发于中老年人,但不是绝对不发生于年轻人。至少我们就见过很年轻的运动员,由于长期高强度高负荷的训练所导致的关节软骨磨损。因此,关节的磨损与老化不止与年龄相关,更多的是你使用关节的方式、频率和强度。就好像汽车,开得越多,坏的越快。 3关于“膝关节骨性关节炎”的治疗 虽然,骨性关节炎无法根治,但是可以延缓,治疗的方法通常可以分为三个部分。 第一部分 第一个部分是保守治疗。这是对于骨性关节炎的首选治疗方法,它包括体重控制、运动的管理、生活习惯的改变等等。对于症状性骨性关节炎可以针对性的药物治疗。 这里首先要提到的是体重控制,由于身体的重量越大,膝关节所承受的力也就越大,磨损的速度也更快,所以美国骨科医师学会(AAOS)所发布的最新骨性关节治疗指南里推荐:凡是体重指数超过25的,均应该减肥,这也是对关节保护的最直接方法。然而这个体重指数25是一个白种人的标准,由于人种之间的差别,我国发布的中国人的标准是BMI一般不超过24,在此我们以我国自己的标准为主,建议凡是BMI超过24的均应该减轻体重。 (体重指数(BMI)=体重(kg)÷身高^2(m),大家有兴趣的可以自己测算下自己的BMI) 对于运动的管理,AAOS(美国骨科医师学会)发布的指南里也是“强烈推荐”(最高等级)。它建议对于症状性骨性关节炎患者应参与力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练等。因为肌肉状况的改善有助于减缓关节软骨的磨损。 以上提到的所有的运动,都建议在最小负重的情况下进行,避免运动加重关节的磨损。比如进行下肢力量训练的时候,多采用直腿抬高,或在康复带负荷下进行直腿的训练,而避免采用下蹲,或者负重下蹲的方式来训练。有氧运动推荐游泳、或者慢跑,并不建议进行跑步机上的训练,或者有负荷的功率自行车训练等。 改变生活习惯,主要是放弃曾经容易损伤关节的生活方式,比如尽量避免反复下蹲运动,或长期下蹲,避免爬山或上下楼梯,避免过度使用膝关节,比如跑马拉松等等。 对于有疼痛或者关节积液症状的骨性关节炎,可以使用非甾体类的抗炎镇痛药(如塞来昔布、布洛芬、美洛昔康等),这也是AAOS强烈推荐的。 第二部分 第二个部分是关节镜微创治疗。AAOS治疗指南上并不推荐单纯的症状性骨性关节炎进行关节镜下关节灌洗治疗,但对于以半月板破裂或者关节内游离体为主的骨性关节炎,是可以采用关节镜微创下的关节清理术来治疗的。 当然这种治疗方案只针对于关节软骨磨损不是太重的病人,并且应当注意,关节镜治疗仅仅只能处理破损的半月板以及游离体,对于已经磨损的软骨并无治疗作用,换句话说,并不能解决膝关节的老化以及磨损问题。 ▲关节镜下游离体取出 ▲关节镜下半月板修整 第三部分 第三个部分是关节置换手术。很多人听说关节置换就吓的直摇头,并且拒绝接受这种手术。但是,关节置换是终末期骨性关节炎最有效的治疗手段。还是拿汽车作为例子,如果汽车的一个零件彻底坏掉了,无法修复,但其他部分还是好的,你是选择彻底放弃,不再开车了,还是选择换一个替代零件,使汽车还能继续运转呢? 4需要补充的内容 对于骨性关节炎,还有很多人会有些误解,下面对重要的几点进行补充说明。 1.不能随便吃止疼药? 要说明的是,很多人口中所指的止疼药属于阿片类,大量服用具有成瘾性,但是我们所用的是非甾体类药物,主要作用是“抗炎镇痛”,既具有抗炎症的作用,又兼顾镇痛效果,因此非甾体类药物主要是对炎性疼痛的,并无成瘾性,可以在医生的指导下使用。 2.一定要用抗生素吗? 骨性关节炎的炎症,其实和我们平时说的“发炎”是两码事,我们所说的肺炎、伤口发炎等其本质都是感染,因此可以使用抗生素来治疗。但骨性关节炎的炎症是无菌性的,是机体的炎症反应,这种炎症不需要使用抗生素,就主要靠我们上述的非甾体类的抗炎镇痛药物来控制即可。 3.关节积液越抽越多? 很多患者会出现关节肿胀、积液。在关节大量积液的时候,医生会选择进行关节穿刺,抽出积液。就会有不少人认为关节积液是不能抽的,会越抽越多。可以负责任的说,抽液治疗不会导致积液增加! 第一,关节积液只跟炎症有关,炎症发作了,关节就有可能积液,跟穿刺抽液无关。 第二,关节穿刺将含有大量炎性介质的关节积液放出来后,炎症的控制会变得容易的多,大大的缩短病程。 第三,有的患者是需要经过数次穿刺才能慢慢控制炎症的。 4.需不需要带护膝? 很多时候护膝是可以起到保护作用的,但是在髌股关节磨损的情况下,佩戴护膝是会加重膝关节疼痛的,因为护膝的弹力加大了髌股关节的压力,会使得髌骨与股骨之间更快的磨损。因此,在膝关节疼痛的时候不要盲目的佩戴护膝,应尽可能在专科医生指导下进行治疗方案的选择。 5.运动的时机? 尽管AAOS(美国骨科医师学会)的指南里推荐患者进行适度的运动,但是在这里我们仍然要强调一下运动的时机。在骨性关节炎发作期间,请不要进行运动疗法,过度的运动会加重炎症反应,导致病程的迁延,最好的做法是在炎症发作期间,尽可能的减少活动,用上述的方法控制炎症,待症状消失后再慢慢的、循序渐进的进行运动。 6.应该冷敷还是热敷? 有很多患者倾向于在骨性关节炎发作期间采取热敷的方法来消肿,一般的肿胀用热敷可以促进血液循环,消肿快。其实这句话说对了一半,因为骨性关节炎的肿胀并不是一般的肿胀,而是炎性肿胀,本质是毛细血管的扩张,而热敷会使得毛细血管进一步的扩张,进一步加重炎症反应。因此,对于这种炎症反应引起的肿胀,应该用冷敷来收缩毛细血管,减轻这种局部的炎性充血,请放心,冷敷并不会引起“风湿”。如果实在不能接受冷敷处理的患者,可以既不采用冷敷也不热敷的方式。 7.可以针灸、按摩、理疗吗? AAOS(美国骨科医师学会)对于针灸、按摩、理疗来治疗骨性关节炎的态度是:既不推荐,也不反对。意思是这个治疗方案的效果并不确定,所以他们不推荐,但你如果执意要去尝试,他们也不反对。但是我们在临床工作中的经验告诉我们,对于发作期的骨性关节炎,我们不提倡针灸或者按摩。针灸破坏了局部皮肤的完整性,有可能会导致关节周围乃至关节腔内的感染,而按摩可能会加重局部毛细血管的扩张,导致进一步肿胀加重。 来源:普爱运动医学
经皮单侧椎弓根旁入路椎体成形术配合补肾活血中药治疗老年胸腰椎压缩性骨折的临床研究刘文刚 吴淮 许学猛 赵传喜 魏凌峰 谢国平 鲁海 刘欣广东省第二中医院骨伤一科(广州 510095) 摘要:目的 探讨经皮单侧椎弓根旁入路行椎体成形术配合补肾活血中药治疗老年胸腰椎压缩性骨折的临床疗效。方法 对38例老年性胸腰椎压缩性骨折患者采用俯卧位下经单侧椎弓根旁入路行经皮椎体成形术治疗,术后配合补肾活血中药内服,对所有患者手术前、术后即刻、术后1周、术后1个月进行视觉模拟疼痛评分,同时通过侧位X线片测量病椎前缘高度和Cobb 角变化。结果 33例患者术后当天或手术后第1天腰背部疼痛缓解,5例患者术后1周腰背部疼痛缓解;术后所有患者椎体前缘高度略增高、Cobb角略减小。所有患者均未出现脊髓、神经根受压现象。结论 经皮单侧椎弓根旁入路椎体成形术配合补肾活血中药内服治疗老年性胸腰椎压缩性骨折可缓解疼痛,恢复病椎高度和纠正Cobb 角, 维持脊柱的稳定性。关键词:单侧穿刺 经皮椎体成形术 胸腰椎压缩性骨折老年胸腰椎压缩性骨折是骨质疏松症的主要并发症之一,是引起老年人腰背痛的重要因素之一。美国每年约70万人因骨质疏松致胸腰椎压缩性骨折,1/ 3以上出现慢性腰背痛,甚至部分有脊柱后突畸形,使患者的生活质量下降和增加了其他疾病的发生。常见的治疗手段有卧床休息、佩带支具、药物治疗、物理治疗等,严重者需要采用手术治疗。保守治疗所需要的时间一般为2~3个月,对老年患者来说长期卧床易发生褥疮、呼吸道及泌尿系感染等并发症;长时间卧床会加重骨质疏松。我科自2006年3月采用山东冠龙医疗用品有限公司的经皮椎体成形成套手术器械实施微创手术治疗老年骨质疏松胸腰椎压缩性骨折,手术后配合补肾活血中药内服,取得满意疗效,现总结报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 回顾2006年3月至2010年10月在我院骨科使用龙冠椎体成形成套手术器械,采用经皮单侧椎弓根旁入路配合术后补肾活血中药内服治疗老年骨质疏松胸腰椎压缩性骨折患者38例;其中男11例,女27例;年龄最小57岁、最大84岁,平均68岁。有明确平地跌伤或扭伤史31例、无明确外伤史7例;病程最短3小时、最长5周。所有患者术前常规检查及影像学确诊,均无脊髓和神经根受损的症状和体征;均行X线片检查确定压缩性骨折累及椎体,并行MRI检查确定骨髓水肿的椎体为患椎,共有44个椎体表现为水肿,其中T114例、T12 11例、L1 16例、L29例、L32例、L42例,累及2个椎体者6例。1.2 手术方法 所有患者均采用俯卧位,俯卧于腰垫上,胸部垫薄枕使患椎椎体呈过伸状态。首先在 C臂X光机透视下定位病椎左侧椎弓根体表投影,在左侧旁开2cm处用1%利多卡因10ml、用0.7×80mm一次性心穿针向椎弓根方向全层浸润麻醉后用尖刀纵行切开皮肤约1cm,植入4.0mm的穿刺针,定位在上关节突外下缘,C 型臂X光机正位透视进针点位于椎弓根中心稍偏外,穿刺针的方向与矢状面呈20°冠状面5°左右旋转方式进入;侧位透视穿刺针经椎弓根中上1/3交界点,经椎弓根钻入患椎。待穿刺针尖离椎体前沿约1cm,退出穿刺针芯。其次如果行后凸成形术,将球囊送入患椎内,透视确认球囊全部伸出工作套管(可见球囊两端的标志环),在X线监视下注入1ml碘海醇后,取出内置的金属针芯,然后缓慢注入造影剂,将塌陷的椎体抬高,计读压力值与容量;如果采用经皮椎体成形术则直接灌注骨水泥;最后灌注骨水泥,将呈稀糊状的骨水泥用注射器注入到骨水泥注入器中,待粘稠成丝的时X线监视下缓慢注入患椎内约1ml,待呈牙膏状继续推注骨水泥,共约4ml,注射过程必须在C臂X光机严密透视监测下进行,一旦发现骨水泥有渗漏现象应立即停止注射。在骨水泥凝固过程中反向旋转穿刺针套管及骨水泥注入器,待骨水泥凝固后即可拔出套管。1.3 术后处理 术后给予补肾强筋胶囊(杜仲、血竭、田七、骨碎补等),3粒/次,3次/日,常规抗骨质疏松和抗炎治疗,口服钙尔奇D,600mg/天、罗盖全1/日以及肌注降钙素100U/天,使用抗生素3天,预防感染;术后第2天开始腰背肌功能锻炼,并戴腰围保护开始下地行走。1.4 观察指标1.4.1 VAS评分变化情况 对患者手术前、术后即刻、术后1周、术后1月进行视觉模拟评分法(Visual Analogue Score,VAS)评分。1.4.2 椎体高度及脊柱后凸Cobb角的变化 测量术前、术后1周、术后1个月侧位X线片上病椎高度及Cobb角。2 结 果 手术中行X光透视了解骨水泥弥散情况,有2例未弥散到对侧、有3例因注射骨水泥过程中疼痛难忍骨水泥未凝固被迫拔出穿刺针,有穿刺针道呈短线状渗漏情况,术后无疼痛及神经损伤症状,其余33例患者骨水泥均弥散到对侧,弥散情况良好。2.1 VAS评分变化情况 除5例患者术后1周疼痛才明显改善外;33例患者术后第一天腰背痛明显缓解。对患者手术前和手术后疼痛评分见表1。表1 手术前后VAS评分情况比较观察指标手术前手术后即刻手术后1周手术后1月VAS评分8.37±1.042.15±0.742.48±0.582.39±0.61注:术前与手术后即刻、术后1周、1月比较,经配对t检验p<0.01,两者有显著性差异,有统计学意义。术后1周与1月比较,p>0.05,两者无显著性差异。2.2 椎体高度变化情况 手术前、术后1周、术后1个月分别进行X光片检查,34例患者手术前后病椎椎体前缘高度有不同程度加大,3例患者未见病变椎体增高,所有患者均未见压缩、变形。2.3 脊椎后凸Cobb角变化情况 手术后Cobb角比术前减少;术后1月与术后1周比较,未见Cobb角明显丢失,具体见表2。表2 手术前后Cobb角变化情况比较观察指标手术前手术后1周手术后1月Cobb角25.7°±4.5°18.6°±3.8°19.3°±4.1°注:术前与术后1周、1月比较,经配对t检验p<0.05,两者有差异,有统计学意义。术后1周与1月比较,p>0.05,两者无显著性差异。3 讨 论3.1 经皮椎体成形术的止痛效果 自开展经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折以来,Kobayashi K等[1]研究均显示,术后疼痛缓解明显,症状明显改善,大量文献报告应用椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折均有明显止痛效果[2,3,4];就其止痛机理而言目前尚未完全阐明,普遍的观点认为可能与以下几个方面有关:骨水泥的稳定及支撑作用,骨水泥注入病椎后,短时间内凝固成团块,阻抗因钙缺失造成支撑力的降低,增加了椎体强度,增加椎体微骨折的稳定性;同时也固定了微小骨折,使其活动时不再因挤压、摩擦刺激神经末梢;骨水泥聚合反应时产生高达52~93°C高温,导致骨水泥周围的组织坏死,破坏组织内的痛觉神经末梢,疼痛消失或缓解;骨水泥单体瞬时聚集的浓度产生毒性引起神经末梢坏死。本研究结果也显示手术后即刻VAS评分明显降低,患者转身时已无明显疼痛,33例患者术后第一天腰背痛明显缓解,说明其能够明显缓解患者疼痛,与大多数文献报道基本一致,术后即刻疼痛缓解不明显的5例患者为弥散欠佳或有穿刺针道渗漏者,因此,其止痛效果可能与弥散情况相关,弥散良好、支撑稳定作用以及骨水泥聚合反应时产生高温对神经的破坏广泛等有关,有待进一步深入研究。3.2 本疗法的优势 经皮椎体成形术是一种新的微创技术,研究表明[5]经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折具有较好的临床疗效,而且疗效与骨水泥的注入量之间无明确相关性。我们在临床中采用了单侧经椎弓根旁入路,穿刺时采用旋转方式进入,术者可以体会到穿破椎弓根的突破感,保证了穿刺过程中的安全,减少透视次数,同时单侧穿刺进一步缩短手术时间、节约手术费用;由于本组患者多为高龄患者,骨质疏松程度较重,穿刺成功后在骨水泥呈粘稠成丝时即缓慢注入,由于穿刺角度较椎弓根入路大,骨水泥注入器可以超过椎体的中线,因此骨水泥可以渗透至对侧,提供与双侧穿刺相同的效果,取得较好的止痛效果,2例弥散欠佳的患者为低龄患者(1例57岁、1例62岁),骨质相对致密,骨水泥难以弥散到对侧,经抗骨质疏松治疗后手术后1周,疼痛也得到明显缓解;而且单侧穿刺椎体成形术可有效减少医生及患者X线下的暴露时间,降低辐射。 本疗法首先采用经皮椎体成形术治疗,缓解疼痛,使患者可以早期下床活动,减少卧床制动引起急性钙流失,以免加重骨质疏松;本病属于中医“骨痿”、“骨折”范畴,与肾关系密切,肾为先天之本,肾主骨生髓,肾阴不足,骨无以充,故骨骼疼痛酸楚,更甚者可见骨折,骨折早期又当活血祛瘀,因此治疗当予补肾活血为主,本疗法通过内服补肾强筋胶囊,该药由杜仲、血竭、田七、骨碎补、熟地、全蝎等组成,方中以杜仲甘微辛而温、入肝、肾经补肝肾、强筋骨为君药,正如《本草汇言》云:“凡下焦之虚,非杜仲不补;下焦之湿,非杜仲不利;足胫之酸,非杜仲不除。然色紫而燥,质绵而韧,气温而补,补肝益肾,诚为要剂”。以补骨脂、骨碎补,苦温入肝、肾、脾经补肝肾、强筋骨为臣药,正如《本草求真》云:“骨碎补,味苦而温,功专入肾补骨,且能入心破血,是以肾虚耳鸣、久泻、跌倒损伤骨痛、牙痛出血,无不用此调治。俾其肾补骨坚,破瘀生新,而痛即除。而命其名曰骨碎补,以其骨碎能补骨故耳。虽与补骨脂相似,然总不如补骨脂性专固肾通心,而无遂瘀破血之治也。”熟地甘温滋阴补肾、充骨填髓为佐药,既可增强君臣药物之补肾之功效,又可中和君臣药物之温燥之过,使本方温而不燥,方便长期服用。以全蝎、血竭祛风湿、活血通络为使药,全蝎辛平,入肝经善走窜、循表至里、能穿筋透骨,逐湿除痹、镇痛,正如《玉楸药解》云:“全蝎,穿筋透骨,逐湿除风。”血竭甘咸平,归心肝经、活血祛瘀、止痛,专入血分,散瘀生新,正如《本草纲目》云:“河间刘氏云,血竭除血痛,为和血之圣药是矣。”此外骨碎补也有活血之功,故本方六药合用既有补益肝肾、强筋壮骨之功,又有活血通络之效,全方药性温和、温而不燥、补中有攻。但本组病例数较少,随访时间短,缺乏与双侧穿刺的对比观察,有待进一步随访以及深入研究。4 参考文献[1] Kobayashi K.Shimoyama K.Nakamura K,et al.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients. Eur Radiol 2005,15(2):360~367.[2] 黄忠名,肖鲁伟.椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩性骨折临床研究.浙江中医药大学学报.2007,5(3):356~357[3] 王宇,刘晋闽,章明,等.3种椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较.现代中西医结合杂志,2009,18(34):4199~4200[4] 陈华,王定,史晓林,等.经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折59例随访分析. 中国中医骨伤科杂志2010,18(5):47~48[5] 刘展亮,张惠城,陈嘉裕,等. 经皮椎体成形术中骨水泥注射量与疗效的关系.广东医学,2010,31(4):444~446